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济南精神医院有哪几个

来源:未知日期:2018-09-30 11:31 责任编辑:seo
摘要:济南精神医院有哪几个,济南远大中医脑康医院,精神科临床工作中,药物相互作用(DDIs)的表现形式复杂多变,既可能是每天都会遇到的常见副作用问题,也可能直接造成严重后果,甚至致死。即便如此,精神科药物相互作用仍常常不能得到识别,或被误认为其他的

   济南精神医院有哪几个,济南远大中医脑康医院,精神科临床工作中,药物相互作用(DDIs)的表现形式复杂多变,既可能是每天都会遇到的常见副作用问题,也可能直接造成严重后果,甚至致死。即便如此,精神科药物相互作用仍常常不能得到识别,或被误认为其他的临床现象。

 
  在这一背景下,美国堪萨斯大学医学院著名精神药理学专家Sheldon H. Preskorn围绕精神科临床实践中的药物相互作用发表了系列论述。该系列的篇文章聚焦于精神科药物相互作用的原因、意义及预防原则(见开头链接),第二篇文章围绕如何降低精神科临床实践中的意外药物相互作用风险展开了探讨,简述如下。
 
  核心建议
 
  所有医生应形成自己的私人“弹药库”,包含自己平时工作常用的大约三十种药物,并做到充分的熟悉;不仅包括常规的用法用量,还包括通用名及商品名、药代动力学指标(如半衰期)、药效动力学指标(如作用机制及受体效应)、副作用、潜在药物相互作用及最新研究进展。
 
  医生应重视医患治疗联盟(包括药师、护士、患者家人及亲友等)的价值,以促进患者对治疗的理解及充分依从,避免治疗过程中的节外生枝。应针对特定时间设定预期治疗目标,如“4周内改善抑郁症状”;若未能实现,则与患者方面讨论治疗依从性、副作用等问题,必要时调整剂量或换药。
 
  在降低治疗目的之外的药物相互作用风险方面,作者提出了“AVOID流程”及其他主要原则,供精神科医务人员参考。
 
  私人弹药库
 
  所有医生都上过药理课,但当年课本中的很多药物已经被临床所淘汰,而近年来上市的新药还没进入当年的课本。拥有一个私人弹药库,将自己平时最常用的药物收入其中,在这样的时代背景下很有必要。不同医生的弹药数量不尽相同,但不应贪大求全,30种药物或许较为合理。
 
  相比于数量,更关键的一点在于充分熟悉这些药物,并成为真正的专家。至少应包括:
 
  ▲ 该药可用的剂型规格;
 
  ▲ 药代动力学数据:如该药清除过程所需要的酶或转运体;半衰期及肝肾疾病对半衰期的影响;不同种族和/或基因型个体的变异情况。
 
  ▲ 药效动力学数据:如该药相比于其他药物的受体亲和力及特异性;具有临床意义的副作用。
 
  ▲ 临床试验数据:应逐渐熟悉与该药相关的所有重大临床研究。
 
  需要提醒的是,相比于复杂晦涩的药学参数,药品名看似浅显易懂,但却是造成用药差错的重要杀手。在美国,Zantac(雷尼替丁)与Zyrtec(西替利嗪)混淆、Flomax(坦索罗辛)与Volmax(沙丁胺醇)混淆、Paxil(帕罗西汀)与Plavix(氯吡格雷)混淆的情况均有报告。在国内,异丙嗪与氯丙嗪混淆、阿糖胞苷与阿糖腺苷混淆的案例也有提及。使用电子处方系统时,名称相似的药物在输入不全时往往处于同一菜单中,此时尤其需要警惕,避免看错或选错。
 
  二十一世纪,仅仅成为优秀的诊断专家并不够,成为治疗专家同样必不可少。如果真能做到对这30种药物均了如指掌,不仅基本足以应对临床工作,这种知识储备也有助于举一反三,对新上市的药物进行评估。
 
  治疗联盟
 
  在心理治疗领域,治疗联盟往往局限于患者及其治疗师;但在医学领域,包括精神科,这一概念或许应得到延展——与患者治疗相关的人均应纳入在内,包括医生、患者家人、药师、护士、家庭医生、患者亲友等。
 
  之所以需要扩展治疗联盟,原因在于患者(尤其是脑部疾病患者)很可能需要他人协助,才能顺利地完成治疗。处方质量再高,患者不依从同样无效,因此需要应调动各路人马,为患者的顺利用药保驾护航,而按计划治疗也是降低药物相互作用风险的前提之一。
 
  治疗目标
 
  任何处方均应有其明确的目的,如“降脂”、“降压”、“抗抑郁”,同时还应设立一个明确的时间预期,如“4周之内治愈抑郁症状”。此举有助于不断对治疗进行优化,包括调整剂量、换药。若未能实现既定治疗目标,则应与患者就治疗依从性、副作用等方面进行沟通。治疗目标应明确记录在患者管理的表格中,并与患者及其照料者进行沟通。
 
  AVOID流程
 
  如今,患者所能接触到的各类处方药、非处方药、保健品的数量远非过去所能相比,简单地询问“您正在吃什么药”、“对什么药过敏”已经难以适应当前的状况。本文作者基于英文首字母提出了“AVOID流程”,以降低意料之外的潜在药物相互作用风险:
 
  Allergies(过敏):“有没有什么药,我们无论如何也不能给你用?”
 
  Vitamins and herbs(维生素及草药):“你在吃着草药或者保健品之类吗?”
 
  OTC(处方药):“你在吃着非处方药吗,就是能从药店直接买的?”
 
  Interactions(相互作用):使用数据库查询具体药物之间的相互作用。
 
  Dependence(依赖):“有没有什么药,你觉得我们应该停掉?”
 
  推荐患者在同一个药房购买自己所使用的所有药物。这样一来,即便服药种类有所改变,相关药物仍在同一数据库中,必要时可供查询及检测。
 
  总体原则
 
  即便身在精神科,也必须考虑患者服用其他科室处方药、非处方药、保健品甚至成瘾性物质的情况,有时不起眼的药物也可能引发大问题。
 
  例如,作为常用的解热镇痛药,布洛芬可显著影响肾小管对锂的再吸收,诱发严重甚至危及生命的血锂升高;某些联用药物可能抑制相关代谢酶,造成非法物质在体内的代谢受阻,对机体造成更大危害;圣约翰草提取物是CYP3A的强诱导剂,可加速大量药物的代谢,造成疗效受损;大量吸烟也可通过诱导相关酶类(如CYP1A2),加速氯氮平和奥氮平的代谢,甚至造成病情波动。
 
  因此,精神科医生眼中不能只有精神障碍及精神科药物,而应将患者作为一个整体加以考虑。总体而言,以下原则可供参考:
 
  ▲ 了解及遵循优质的临床实践准则;
 
  ▲ 尽可能避免使用可影响无关靶点的“脏药”;
 
  ▲ 基于逻辑行事,而非记忆或简单的否认;
 
  ▲ 善用文献及工具类软件;
 
  ▲ 心里拿不准时,低剂量起始,缓慢加量;
 
  ▲ 监测不良转归;
 
  ▲ 尽可能少用以下药物:药物代谢酶的强诱导剂/抑制剂,治疗窗窄的药物,由于作用机制原因很容易与其他药物“撞车”的药物;
 
  ▲ 尽可能选择通常认为风险较低的药物;
 
  ▲ 尽可能选择有多条平行生物转化或清除通路的药物。
 
  辅助工具的局限性
 
  目前,一些处方警戒系统或工具类软件可报告及查询药物相互作用。尽管有时的确发挥了一些作用,但此类工具往往存在局限性,例如:
 
  ▲ 不能基于机制举一反三,进而造成漏报;
 
  ▲ 通常只考虑到二元情况(即A药影响B药),而分析不出更复杂的情况;
 
  ▲ 仅发出令人胆颤的警报,却难以提供真正有用的信息,如下一步的建议;
 
  ▲ 局限于药代动力学或药效动力学相互作用中的一个,而不能综合考虑两者;
 
  ▲ 参考文献库有限。
 
  济南精神医院有哪几个,济南远大中医脑康医院,之所以存在上述局限性,一个重要原因在于此类辅助工具的研发本身即缺乏标准指南,这也直接导致此类工具“不好用”。很多医生深有体会的一点是,使用此类工具时出现假阳性的情况十分常见;久而久之,对系统的警报声已经麻木,甚至笑称“又怎么了”,直接顺手关掉。
 
  此外,假阴性的情况也时有出现。例如,某系统报告,氟西汀可通过抑制CYP2D6升高地昔帕明的血药浓度,但却漏报了安非他酮与地昔帕明的类似相互作用。事实上,300mg/d安非他酮对CYP2D6的抑制效应与20mg/d氟西汀相当。再如,患者正在使用的某种药物经CYP2D6和CYP3A同等程度地代谢。联用CYP2D6抑制剂时,患者尚不至于出现过量中毒;然而在此基础上继续联用CYP3A抑制剂,风险则显著升高,但系统往往难以识别此类相对复杂的风险。
 
  济南精神医院有哪几个,济南远大中医脑康医院,然而,此类工具最大的局限性仍在于知识不足。鉴于很多药物相互作用最早是以个案报告的形式被发现,本文作者建议同行,积极记录及发表药物相互作用相关的个案报告,以及通过系统完成上报。

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