病例分析：脑血管搭桥怎么做?

      近年来，笔者开展了各种高流量和中低流量的血管搭桥，并曾实施急诊脑血管“双支搭桥”手术，即分别对额叶、颞叶部位两个分支进行血管搭桥重建。总结发现，脑血管搭桥可以 大程度改善病人的运动感觉功能、改善认知。


1. 术前评估

      本例患者在急性脑梗发病后立刻入院治疗。经保守治疗两周后，方具备搭桥手术条件。术前，患者存在一侧肢体肌力下降，尚能走路；语言功能受影响，存在一定的言语含糊。术前经过脑血流灌注CT检查显示，脑血管闭塞区域血流灌注明显减低。


      左侧脑梗；中图. 脑血管造影显示左侧大脑中动脉闭塞；右图. 脑灌注 CT 示缺血区脑血流明显减少。有问题，点击咨询在线医师

2. 术中所见


      分离出左侧颞浅动脉；中图. 显微镜下行鱼口状血管吻合；右图. 血管吻合 7 针结束。

3. 术后复查

      搭桥成功后，造影复查显示，颞浅动脉为大脑中动脉供血区提供了近乎30%的血供，脑血流灌注明显改善。无新发神经缺失症状出现。核磁共振复查显示梗塞范围无扩大，脑血流灌注明显改善。患者的肢体活动和语言功能进一步改善后，已出院。


      搭桥手术后复查脑血管造影显示吻合口血流通畅；中图. 黄色圈内为搭桥后颞浅动脉为大脑提供的血流灌注范围，红色为颞浅动脉；右图. 搭桥后头皮颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合良好。

病例讨论

基于这例患者，我们可以深入讨论一下脑血管搭桥的适用对象和方法。
1. 脑血管搭桥怎么做？

      脑血管搭桥术是指将颅外的供血动脉与颅内的受血动脉，通过显微操作加以吻合。它有两种实现手段：

      ，和心脏冠状动脉搭桥一样，通过人为“架桥”的方法，将大隐静脉或者桡动脉作为移植血管，把颅外血管和颅内血管相连。这需要取移植血管。除了头部伤口外，还有其他另一处伤口。好处是有了移植血管，可以做高流量搭桥。有问题，点击咨询在线医师

      第二，直接将耳前的头皮颞浅动脉分支与颅内血管吻合，以重建血供。术后只有一个伤口。操作简单，创伤小，属于中低流量搭桥。这一方法应用 广泛。

2. 如何做好脑血管搭桥？

      目前，能够开展脑血管搭桥术的医院并不多。主要原因在于，脑血管搭桥对显微操作方法要求高。脑部血管直径大多只有1-2毫米，且位置深。

3. 实施脑血管搭桥术时，要注意哪些问题？

      目前脑血管搭桥方法已经很成熟，医生应根据患者血管闭塞及脑缺血程度，选择不同流量的搭桥。

搭桥术前、术后的血流评估，有助于判断患者的预后。对于脑梗塞患者，医生在制定治疗策略时，首先要考虑时间窗问题，要急诊查脑血管造影，明确血管有无闭塞。一旦闭塞，发病后4.5小时内可以静脉溶栓，大血管闭塞在6小时内可以微创介入、手术急诊取栓。

4. 以这例患者为例，术中医生担心什么？

      术前患者肢体活动和语言功能虽有一定受损，但尚不严重，没有肢体偏瘫和失语，但脑血管闭塞引发脑缺血是客观存在的。因此，这类病人经脑血管搭桥后，获益 大。然而，对神经外科医生来说，压力也是 大的，必须保证患者现有的功能，避免因搭桥手术本身加重患者症状。有问题，点击咨询在线医师

5. 脑血管搭桥术在治疗缺血性脑血管病方面，主要有哪些并发症？

      其次是脑梗塞加重。主要原因在于术中麻醉控制血压过低，血管吻合方法不熟练，吻合时间较长，临时阻断血流后引发缺血。

为了避免这些并发症，医生应当追求 高的专业方法，接受正规培训，尽量缩短手术时间。同时，脑血管搭桥术应该由一个团队共同完成，包括神经外科、麻醉科、监护室医生协作，才能获得良好的效果。


6. 除了方法，还有哪些因素会影响手术实施？

      传统观念认为，一旦发生血管闭塞，手术意义不大。且患者及家属对开颅手术充满恐惧。殊不知，若错过手术时机，本来可逆性的脑缺血区可能无法恢复血供。那日后可能发生更大面积的梗塞，大大增加致残率和致死率。