做到这五点，避免漏诊轻躁狂
“体验精神科的乐趣吧，不用为工作操心。只要你不给轻躁狂病人用抗抑郁药，就不会出什么问题。”这是主治医在欢迎我们这些住院医轮转门诊时的话，听起来很简单的样子。
十五年过去了。在完成了超过一万例结构化精神检查后，我只能说，轻躁狂真的是太难诊断了。以下是我个人关于轻躁狂诊断的一些心得体会：
一、校准你的怀疑指数。
专家表示，轻躁狂在抑郁患者中相当常见：初级医疗中，20%-30%的抑郁患者存在轻躁狂；精神科专科门诊中，这一数字上升至30%-40%；难治性抑郁患者中，这一比例达到40%-60%。
看到这些数字，你可能会有两种反应：1. 我需要提高对轻躁狂的怀疑；2. 这些数字不靠谱，哪有这么高。我的反应是后者。然而，在我开始在个人执业过程中使用结构化访谈工具后，我也得到了一样的数据——40%。无需多疑，但务必怀疑。
二、使用结构化评估工具。
简明国际神经精神访谈（MINI）和DSM-IV临床定式访谈（SCID）可能是最接近金标准的精神科诊断工具，但这些工具轻躁狂部分的信度似乎存在问题。
因此，建议在口头询问的基础上补充一些书面的、患者本人及其亲友均可完成的结构化工具，如双相谱系诊断量表、心境障碍问卷、32项轻躁狂症状清单等。其中，前两者的英文同时有患者及亲友版本有望辅助诊断。
三、抓住线索，顺藤摸瓜。
轻躁狂与成瘾似乎八竿子打不着，但从心理角度出发，两者又拥有诸多共同点：否认，缺乏自知力，对于那些足以构成诊断的状态倾向于大事化小或干脆“想不起来”。
因此，当你询问患者“你是否有过心情特别好、活动特别多、精力特别旺盛的时候”之类的问题，如果患者的回答模棱两可，比如“还行吧”、“只有在我兴奋时才这样”、“就一会儿的事”，请务必注意。如果你对轻躁狂的怀疑指数已经很高，请顺着线索继续挖下去。
四、不要给症状找借口。
患者倾向于将心境症状解释为对生活的自然反应：遇到不高兴的事，抑郁了；遇到高兴的事，轻躁狂了。然而，事实绝没有那么简单。听到类似的解释，我们需要考虑：
▲ 患者在恋爱中表现活跃，究竟是谈恋爱时正常的喜气洋洋，还是另一种可能：正是轻躁狂的存在，驱使他/她开始了这段恋爱？
▲ 患者一晚上不睡觉，究竟是普通的5月通宵备考，还是“春季轻躁狂”的睡眠需求减少？
▲ 青春期患者出现鲁莽行为，究竟是激素作用下的一时冲动，还是双相障碍在15-20岁的不期而至？
我从来没有得到上述问题的确切答案，但答案的不确定性始终提醒着我，要积极地寻找线索，更好地了解患者。
五、共病是双相障碍的软体征，而非排除依据。
轻躁狂的所有症状在其他疾病中均可见到，如：
▲ 注意缺陷多动障碍（ADHD）：活动多，注意力不集中，思维内容多，健谈，冲动
▲ 边缘型人格障碍（BPD）：心境不稳，冲动，易激惹
▲ 创伤后应激障碍（PTSD）：易激惹，鲁莽行为
▲ 强迫症（OCD）：与强迫动作相关的活动过多
▲ 广泛性焦虑障碍（GAD）：思维内容多，注意力不集中，易激惹
▲ 成瘾：冲动，欣快，睡眠需求减少
重点在于，双相障碍患者中，共病上述疾病者多达60%。这些共病的存在不应降低甚至排除你对轻躁狂的怀疑，反而应该让你更加怀疑轻躁狂的存在。
